Di dinding rumah sakit kanker anak-anak di Basra tergantung foto-foto beberapa anak muda yang telah dirawat di sana. Sebagian besar tersenyum. Beberapa potret memiliki garis hitam di sudut kiri atas. Itu adalah gambar anak-anak yang telah meninggal.

Hesham Abdullah mengatakan dia keluar dari pekerjaan kantornya untuk merawat putranya Mostafa, 14, menjual rumahnya dan semua barang berharga keluarga untuk membayar perawatan. Tanpa asuransi kesehatan, ia memperkirakan ia telah menghabiskan setidaknya $ 120.000 untuk membeli obat-obatan di pasar gelap dan perjalanan ke klinik luar negeri. Keluarganya yang beranggotakan lima orang harus tinggal bersama saudaranya.

“Itu sepadan. Saya akan tidur di jalan dengan imbalan berupa momen yang bebas rasa sakit untuknya,” kata Abdullah. “Tapi ini seharusnya bukan sesuatu yang bisa dilakukan oleh individu. Ini adalah sesuatu yang harus ditangani oleh negara.”

Sistem perawatan kesehatan Irak sedang dalam krisis. Ada kekurangan obat-obatan dan staf medis. Ribuan dokter melarikan diri, dan angka harapan hidup dan kematian anak jauh di bawah rata-rata untuk wilayah tersebut. Tahun ini, sebuah ancaman baru telah muncul: di seberang perbatasan dengan Iran, virus corona telah membunuh banyak orang dan menginfeksi lebih banyak lagi, termasuk seorang wakil menteri kesehatan, mendorong pemerintah Irak untuk menutup perbatasan. Irak melaporkan kasus pertamanya dalam beberapa hari terakhir.

Untuk memahami keruntuhan layanan kesehatan Irak, Reuters berbicara dengan banyak dokter, pasien, pejabat dan investor swasta dan menganalisis data pemerintah dan Organisasi Kesehatan Dunia. Kisah yang muncul sangat kompleks. Selama tiga dekade terakhir negara ini telah dirusak – oleh perang dan sanksi PBB, oleh konflik sektarian dan kebangkitan kelompok militan. Namun bahkan dalam masa yang relatif stabil, Irak telah kehilangan peluang untuk memperluas dan membangun kembali sistem layanan kesehatannya.

Misalnya pada tahun 2019, satu tahun yang relatif damai, pemerintah mengalokasikan hanya 2,5% dari anggaran negara sebesar $ 106,5 miliar untuk kementerian kesehatan, sebagian kecil dari pengeluaran di tempat lain di negara Timur Tengah itu.

Sebagai perbandingan, pasukan keamanan menerima 18% dan kementerian perminyakan 13,5%. Selama dekade terakhir, data dari Organisasi Kesehatan Dunia menunjukkan, pemerintah pusat Irak telah secara konsisten menghabiskan jauh lebih sedikit per kapita untuk perawatan kesehatan daripada rata-rata tetangganya yang lebih miskin – rata-rata $ 161 per warga setiap tahun, dibandingkan dengan Yordania $ 304 dan Lebanon $ 649.

“Kesehatan bukan prioritas dan indikator menunjukkan hal itu. Pemerintah tidak memberikan layanan kesehatan seperti yang seharusnya,” kata Alaa Alwan, menteri kesehatan Irak, kepada Reuters pada Agustus lalu. Alwan, yang juga menjabat peran senior di Organisasi Kesehatan Dunia, mengundurkan diri sebagai menteri bulan berikutnya, setelah hanya satu tahun menjabat, mengutip korupsi yang tidak dapat diatasi dan ancaman dari orang-orang yang menentang upaya reformasinya.

Protes massal pecah di Baghdad dan di sebagian besar Irak selatan, termasuk di Basra, akhir tahun lalu ketika ribuan orang berseru untuk perombakan sistem politik yang mereka katakan telah menjarah sumber daya negara dan mendorong orang-orang biasa ke dalam kemiskinan.

Layanan kesehatan yang buruk adalah salah satu keluhan utama, dan kurangnya akses ke perawatan kanker adalah titik nyala. Kisah-kisah tentang orang tua yang sedih yang tidak bisa mendapatkan obat kanker untuk anak-anak mereka mengisi program berita televisi hampir setiap hari. Tekanan publik dibangun di atas para pemimpin politik di semua tingkatan.

“Saya di sini hari ini karena ibu saya menderita kanker dan dia bahkan tidak dapat memperoleh perawatan yang paling mendasar,” kata Karrar Mohamed, guru berusia 25 tahun, yang juga kehilangan ayahnya karena penyakit tersebut.

Mohamed berbicara pada awal November, dikelilingi oleh puluhan pria muda yang mengacungkan tongkat dan mengenakan masker gas. Mereka memblokir jembatan Baghdad pusat dan bersiap-siap untuk menghadapi polisi bersenjata berat. Sejak 1 Oktober, pasukan keamanan telah membunuh hampir 500 pemrotes dan melukai ribuan lainnya, menurut penghitungan Reuters. Protes menyebabkan Perdana Menteri Adel Abdul Mahdi mengundurkan diri pada bulan Desember.

KAMAR YANG PENUH, DOKTER KELEBIHAN KERJA

Mostafa berbaring di tempat tidur di ruang tamu pamannya di Basra ketika seorang wartawan Reuters berkunjung pada musim semi 2019. Wajahnya berkerut karena kesakitan. Dia tidak bisa duduk dengan nyaman karena benjolan di punggungnya. Itu dimulai dengan nyeri kaki biasa pada 2016. Mostafa awalnya salah didiagnosis dengan peradangan sendi. Pada saat tumor terdeteksi, kesehatannya semakin buruk. Dokter memastikan dia menderita sarkoma, kanker jaringan ikat.

Mostafa memulai perawatan di rumah sakit kanker anak-anak Basra.

Rumah sakit sangat kekurangan ruang. Enam tempat tidur dijejalkan ke setiap kamar dan setiap tempat tidur ditempati. Dengan hanya rata-rata 1,2 tempat tidur rumah sakit per 1.000 orang, Irak tertinggal di sektor itu. Para ibu tidur di lantai, di samping anak-anak mereka yang sakit. Ayah tidur di trailer yang berdekatan – Irak menyebutnya karavan.

Bahkan ruang gawat darurat telah dirancang ulang untuk mengakomodasi lebih banyak pasien. Administrator mengatakan rumah sakit mungkin segera harus berekspansi menggunakan gudang-gudang.

Orang tua mengeluh bahwa ruang tidak baik untuk anak-anak yang memiliki kekebalan berkurang karena kemoterapi, tetapi mereka tahu jika rumah sakit membatasi hunian maka banyak anak-anak tidak akan diterima.

Kota terbesar di selatan, Basra adalah ibu kota ekonomi Irak dan mengekspor cukup minyak yang mencapai 90% dari pendapatan negara. Tetapi sistem perawatan kesehatannya secara kronis kekurangan dana dan dijalankan oleh dokter dan perawat yang bekerja terlalu keras, menurut dokter dan pasien di kota itu dan analisis data dari Kementerian Kesehatan.

Perang dengan kelompok militan juga tidak bisa disalahkan karena kurangnya tempat tidur dan staf. Berbeda dengan provinsi-provinsi yang dihancurkan oleh gerakan ekstrimis, Basra tidak menyaksikan pertempuran. Pasien dan dokter menuding korupsi dan salah kelola di tingkat federal dan lokal.

Antara 2015 dan 2017, pemerintah menghabiskan rata-rata $ 71 per warga untuk layanan kesehatan di Basra, temuan Reuters, setengah dari rata-rata nasional.

Basra sangat kekurangan peralatan medis yang vital, dengan hanya tiga pemindai CT dan satu unit MRI per juta penduduk, sebagian kecil dari tingkat rata-rata 34 pemindai CT dan 24 unit MRI untuk negara-negara maju. Abdullah khawatir tentang kualitas perawatan di pusat kanker anak-anak Basra. Kepala administrator rumah sakit, Ali al-Eidani, mengatakan bahwa klinik membutuhkan lebih dari empat kali dana yang diterima dari kementerian kesehatan pada tahun 2019 untuk beroperasi secara efektif.

Rumah sakit tidak memiliki mesin pemindaian PET, yang digunakan untuk membantu mendeteksi dan mendiagnosis kanker tertentu, dan tidak cukup punya obat kanker.

Untuk menjaga rumah sakitnya selama kekurangan obat, Eidani melakukan penggalangan dana. Ini membuatnya bermasalah dengan pihak berwenang, yang telah menyelidiki dia untuk dugaan korupsi beberapa kali, dan setiap kali melepaskannya dengan peringatan.

Tidak ada yang terlalu serius, katanya. Dia mengatakan bosnya mengerti dia harus berimprovisasi agar tempat itu tetap berjalan sehingga mereka menyelidikinya, tetapi jangan membawanya lebih jauh. Pejabat kementerian kesehatan mengakui bahwa situasi seperti itu terkadang muncul.

MEMBENGKOKKAN ATURAN

Pendanaan bukan satu-satunya masalah.

Peraturan pemerintah sejak tahun 1970-an melarang dokter seperti Eidani membeli peralatan atau obat-obatan dari sektor swasta. Sebagai gantinya, ia harus menerima obat langsung dari kementerian kesehatan di Baghdad, yang seringkali tidak cukup untuk diberikan.

Eidani mengatakan bahwa jika dia bermain dengan buku-buku, anak-anak akan mati begitu saja.

Sebagai gantinya, ia mengambil jalan keluar: membeli obat dari wilayah semi otonomi Irak Kurdistan , yang memiliki kementerian kesehatan sendiri dan sistem inspeksi obat paralel. Karena obat-obatan telah diperiksa dan disetujui oleh badan pemerintah, mereka dianggap dibeli secara legal.

Penanganan kesehatan di Kurdistan lebih baik. Wilayah ini tidak terluka oleh invasi pimpinan AS pada tahun 2003 dan lolos dari kehancuran perang saudara yang menyusul. Kurdistan memiliki 15% hingga 20% dari populasi Irak namun memiliki seperempat pusat kardiovaskular dan rehabilitasi Irak dan sepertiga dari pusat diabetes. Sementara di sisa Irak memiliki 1,1 tempat tidur rumah sakit dan 0,8 dokter per 1.000 orang, Kurdistan memiliki 1,5 tempat tidur dan 1,4 dokter.

Pada tahun 2018, lebih dari 85% obat-obatan dalam daftar obat-obatan esensial Irak tidak tersedia atau sama sekali tidak ada, mantan menteri kesehatan Alwan mengatakan kepada Reuters.

Obat kanker termasuk yang paling langka dan paling banyak diselundupkan, sebagian karena harganya yang tinggi. Perusahaan-perusahaan internasional takut berbisnis langsung dengan pemerintah Irak karena korupsi dan ketidakstabilan, kata regulator dan importir swasta. Mantan menteri kesehatan Alwan mengakui bahwa “masalah korupsi pada administrasi yang ada di Irak adalah penghalang utama dalam hal ini.

Pemerintah mengimpor obat-obatan dan peralatan medis melalui Perusahaan Negara untuk Pemasaran Obat dan Peralatan Medis, yang dikenal sebagai KIMADIA. Ketuanya bersikeras bahwa hubungan dengan perusahaan farmasi itu baik, tetapi dia juga mengakui bahwa KIMADIA sudah ketinggalan zaman dan kekurangan dana dan seringkali gagal memenuhi permintaan.

“Butuh waktu untuk mempelajari obat apa yang kurang kita miliki,” kata Mudhafar Abbas, yang diajak oleh mantan menteri Alwan untuk merampingkan KIMADIA. “Kami memiliki birokrasi terpusat.”

Apotek diguyur dengan obat-obatan selundupan yang bisa melewati tanggal kedaluwarsa atau tidak aman. Irak juga tidak dapat mengandalkan industri lokalnya untuk memproduksi obat-obatan.

Jauh berbeda dari tahun 1960-an dan 1970-an ketika perawatan kesehatan Irak membuat iri negara-negara Timur Tengah. Irak adalah negara kedua, setelah Mesir, yang memasuki industri farmasi. Dua pabrik besar milik negara sekarang berdiri sebagai monumen tanda penurunan negara. Yang pertama, di Mosul, hancur oleh pengambilalihan kelompok militan. Yang kedua, di Samara, utara Baghdad, beroperasi menggunakan peralatan berusia puluhan tahun. Wanita mengambil bungkus blister dan mengikatnya bersama dengan karet gelang. Laki-laki membungkus bundel dengan tangan.

Didirikan 50 tahun yang lalu, Perusahaan Negara untuk Industri Obat-obatan (SDI) memiliki pabrik. Dulu menghasilkan 300 item, kata ketua Laith Abdulrahman kepada Reuters di kantornya di Samara. Sekarang hanya memiliki sekitar 140 di pasar dan semua adalah barang-barang dasar, tidak ada obat yang menyelamatkan jiwa. Pada tahun 2019, perusahaan memproduksi 80% lebih sedikit obat daripada tahun 2002, sebelum invasi pimpinan AS.

“Perang yang panjang dengan Iran, sanksi selama 13 tahun, perang tahun 2003, ini tentu saja berpengaruh,” kata Abdulrahman. “Setiap negara tanpa stabilitas politik dan ekonomi akan mengalami penurunan dalam industri.”

Ada 17 pabrik milik pribadi, tetapi mereka juga hanya membuat obat dasar dengan teknologi yang sudah ketinggalan zaman. Korupsi, pajak tinggi, jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan, rantai pasokan yang buruk, dan kondisi keamanan yang mengerikan telah membuat industri ini kembali mundur berpuluh-puluh tahun, kata para profesional medis.

Perusahaan Irak mencakup kurang dari 8% dari kebutuhan pasar, kata Abbas. Mereka kekurangan bahan baku, teknologi, dan peralatan.

“SDI dulu perintis,” kata Abbas. “Kami dulu mengekspor ke negara-negara Eropa Timur dan Arab. Sekarang lihat kami.”

RUSAKNYA KEPERCAYAAN

Irak memiliki beberapa dokter dan perawat per kapita terendah di wilayah tersebut – lebih sedikit dari negara-negara yang secara signifikan lebih miskin seperti Yordania dan Tunisia.

Pada tahun 2018, Irak hanya memiliki 2,1 perawat dan bidan per seribu orang, kurang dibanding Yordania 3,2 Jordan dan Lebanon 3,7, menurut perkiraan masing-masing negara. Dan Irak hanya memiliki 0,83 dokter per seribu orang, jauh lebih sedikit daripada rekan-rekan Timur Tengahnya. Yordania misalnya, memiliki 2,3 dokter per seribu.

Hidup tidak menyenangkan bagi dokter di bawah Saddam Hussein, dokter dengan cepat menunjukkan. Program minyak-untuk-pangan PBB memberi Irak sejumlah besar bantuan kemanusiaan, termasuk obat-obatan, sebagai ganti minyak Irak. Namun demikian ada kekurangan obat-obatan dan upah yang mengerikan. Dokter dipandang sebagai komoditas berharga dan dilarang bepergian.

“Tapi setidaknya dokter dilindungi,” kata seorang dokter. “Tidak ada serangan.”

Menurut asosiasi medis Irak, sedikitnya 320 dokter telah terbunuh sejak 2003, ketika pasukan pimpinan AS menggulingkan Saddam, yang mengantarkan kekerasan sektarian dan pemberontakan Islam selama bertahun-tahun.

Ribuan lainnya telah diculik atau diancam. Para profesional medis terus meninggalkan negara itu di bawah Saddam – banyak penyelundup yang membayar atau melakukan perjalanan berbahaya. Setelah invasi Amerika, mereka mulai bermigrasi secara massal, meninggalkan sistem perawatan kesehatan umum tidak memadai untuk merawat 38 juta orang Irak.

Sekitar 20.000 dokter, sepertiga dari 52.000 dokter terdaftar Irak, telah melarikan diri sejak 1990-an, kata asosiasi itu. Seorang dokter yang diwawancarai oleh Reuters mengatakan bahwa dari 300 dokter di kelas kelulusan 2005, setengahnya telah meninggalkan Irak. Dua dari teman baiknya, dua sepupu dan seorang paman – semuanya berlima dokter – telah melarikan diri, katanya.

Presiden asosiasi medis Abdul Ameer Hussein mengatakannya secara sederhana: “Tidak ada cukup dokter dan rumah sakit untuk menangani jumlah pasien.”

Krisis kesehatan telah mengakibatkan kerusakan kepercayaan antara dokter dan pasien. Itu tidak biasa bagi keluarga pasien untuk menyerang dokter jika terjadi kesalahan selama perawatan.

“Ketika seseorang meninggal, kami memanggil polisi terlebih dahulu, sebelum kami memberi tahu keluarga, untuk berjaga-jaga,” seorang mantan dokter muda mengatakan kepada Reuters di Baghdad.

Sekitar 20% dari mantan rekannya beralih ke akademisi, dia memperkirakan. Mengajar lebih aman dan lebih terhormat daripada praktik kedokteran, katanya.

Para dokter Irak hanya memperoleh $ 700 hingga $ 800 per bulan, dan banyak yang mencari pekerjaan sampingan di sektor swasta untuk menambah penghasilan rendah mereka. Kebanyakan dokter muda terlalu banyak bekerja, melakukan shift 12 hingga 16 jam setiap hari. Beberapa menerima suap untuk meresepkan obat-obatan tertentu, dokter mengatakan kepada Reuters.

Banyak dokter senior merujuk pasien yang mereka temui di pagi hari di rumah sakit umum ke praktik pribadi mereka sendiri untuk meningkatkan pendapatan. Ini semakin mengikis kepercayaan pasien di sektor publik, kata dokter, pasien, dan aktivis hak kesehatan. Hari kerja yang panjang berdampak pada kinerja, menyebabkan lebih banyak kesalahan dan mengundang lebih banyak serangan.

Beberapa dokter membeli obat untuk pasiennya sendiri, entah karena kewajiban moral atau takut diserang. Praktik ini ilegal karena obat yang diberikan di rumah sakit harus berasal dari toko rumah sakit. Dan itu berpotensi penjara.

Pada September 2019, ratusan dokter turun ke jalan-jalan di Baghdad menuntut bayaran dan kondisi yang lebih baik, hanya beberapa hari sebelum protes besar-besaran melanda negara itu, ledakan kemarahan atas layanan publik yang mengerikan dan korupsi resmi. Dokter-dokter muda dapat terlihat memberikan perawatan kepada pengunjuk rasa yang terluka di pusat Tahrir Square di ibukota.

“TANPA EMPATI”

Dihadapkan dengan rumah sakit yang tidak lengkap dan kekurangan obat-obatan di rumah, banyak pasien kanker menghabiskan ribuan dolar untuk mencari pengobatan di luar negeri, di Lebanon, India, Yordania, Iran dan Turki.

Amer Abdulsada, yang mengarahkan program evakuasi medis Irak, mengatakan rakyat Irak menghabiskan $ 500 juta untuk perawatan kesehatan di India pada tahun 2018. Tahun itu, pemerintah India memberikan sekitar 50.000 visa medis kepada warga Irak, katanya.

Reuters berbicara dengan 11 pasien kanker saat ini dan yang baru sembuh yang mengatakan mereka menghabiskan ribuan dolar untuk perawatan kanker di luar negeri. Banyak yang telah menghabiskan tabungan hidup mereka, hanya untuk kembali dan menemukan terapi perawatan yang tidak tersedia. Mereka seperti keluarga Abdullah, yang tidak mampu lagi bepergian, menghabiskan sedikit uang yang tersisa untuk obat-obatan pasar gelap.

Keluarga Abdullah adalah kelas menengah sebelum Mostafa jatuh sakit. Operasi pertamanya menelan biaya 12 juta dinar Irak, sekitar $ 10.000, jumlah yang dideskripsikan ayahnya sebagai “mematahkan tulang punggung”. Kemudian datang suntikan, satu seharga $ 500, yang kedua $ 400, yang ketiga $ 300. Pemindaian hari berikutnya berharga $ 1.000.

Meski demikian, keluarga itu memiliki cukup uang yang disimpan untuk menerbangkan Mustafa ke India delapan bulan kemudian, ketika kesehatannya semakin memburuk. Biaya perjalanan sekitar $ 16.000 dan tidak menghasilkan perbaikan.

Perjalanan selanjutnya ke Lebanon – satu-satunya momen Mostafa menerima perawatan yang layak, kata ayahnya – hanya mungkin setelah dermawan yang murah hati membayarnya sebagai amal. Perjalanan ini menelan biaya $ 7.000. Keluarga itu tidak sanggup mengirimnya lagi.

“Saya berada di ujung tali saya. Apa lagi yang bisa saya lakukan? Saya tidak punya sumber daya,” kata Abdullah.

Obat-obatan adalah pengeluaran terbesarnya, katanya, banyak dibeli dari Lebanon karena alternatif lokal tidak seefektif itu.

Secara total, perawatan putranya menelan biaya sekitar $ 3.000 per tahun. Abdullah harus berhenti dari pekerjaan kantornya untuk mengurus Mostafa penuh waktu, beralih ke pekerjaan sampingan yang menghasilkan sekitar $ 640 hingga $ 720 sebulan.

Segalanya lebih baik di bawah Saddam, kata Abdullah. “Ada tindakan saat itu. Sekarang tidak ada yang terjadi. Tidak peduli seberapa banyak Anda menderita, tidak ada yang peduli, tidak ada yang berempati,” katanya. “Apakah negara tidak memiliki belas kasihan?”

Kementerian Kesehatan Irak beralih ke bisnis swasta untuk membantu memikul biaya perbaikan peralatan dan layanan.

Pada 2019, kementerian memberlakukan reformasi untuk memungkinkan pebisnis tanpa latar belakang medis memiliki rumah sakit. Para pejabat kesehatan memperkirakan sektor swasta bertanggung jawab untuk menambah 2.000 tempat tidur rumah sakit pada kapasitas Irak dalam enam bulan pertama tahun 2019, meningkat 4%.

Komisi Investasi Nasional (NIC) telah memperkenalkan beberapa insentif untuk memikat investasi asing. Ini termasuk keringanan pajak 10 tahun, kemampuan untuk mempekerjakan pekerja asing, pembebasan bea dan cukai, hak untuk mengembalikan modal dan keuntungan, visa lebih mudah dan proses residensi, dan tunjangan sewa tanah.

Tapi itu belum cukup. Menarik investor ke Irak tetap sulit. Ketidakstabilan keuangan dan politik Irak adalah hambatan besar. Ketika fasilitas manufaktur baru yang dibuat pemerintah untuk membuat obat kanker di Mosul dibom pada tahun 2017, gambar puing-puing menjadi pengingat yang membakar akan risiko kawasan. Tidak ada sektor perbankan yang stabil. Faksi kuat di pemerintahan memperebutkan sumber daya dan membuatnya sulit untuk menyelesaikan sesuatu.

“Tidak ada investasi asing di sektor kesehatan,” kata direktur program evakuasi medis Abdulsada. “Investasi asing membutuhkan infrastruktur. Kita kekurangan listrik, keamanan. Sektor perbankan kita tidak diperlengkapi untuk keuangan global, perbatasan kita tidak dikontrol. Ini semua adalah masalah di luar kendali kementerian.”

MENGABAIKAN SEMUA HARAPAN

Mostafa meringis kesakitan setiap beberapa menit, tetapi ia jarang mengeluarkan suara, berani seperti “singa,” seperti yang dikatakan ayahnya ketika Reuters kembali ke rumah keluarga itu pada Januari tahun ini. Bocah itu mengikuti percakapan itu dalam keheningan, sesekali menyela untuk memperbaiki penyebutan tanggal atau harga obat.

Di atasnya tergantung serangkaian potret: Mostafa mengenakan seragam sekolahnya, ketika dia bisa pergi ke sekolah dan masih memiliki rambut; dalam setelan jas dan dasi necis.

Dia tidak bisa bermain di luar, jelas ayahnya. Dia tidak bisa berolahraga. Sebaliknya, Mostafa akan tinggal di rumah bermain video game di smartphone-nya. Abdullah tidak lagi berani berharap bahwa Mostafa akan sembuh. Yang dia inginkan, katanya, sambil menangis, hampir memohon, adalah agar putranya merasa nyaman dan tidak hidup dalam kesakitan.

“Aku bahkan tidak ingin disembuhkan, atau apa pun,” kata Abdullah. “Hanya agar dia bisa tidur selama satu malam.”

Pada awal Februari, Mostafa meninggal. Fotonya belum naik di dinding rumah sakit. Hanya foto yang selamat yang ditambahkan sekarang.